Tema foi abordado em reportagem na edição de julho de 2017 da Tribuna do Advogado, da OAB-RJ.
Se as redes sociais possibilitaram a conexão entre pessoas de qualquer lugar do mundo, também se caracterizam, atualmente, pelo excesso de informação, o que dificulta muitas vezes a distinção entre o que é fato ou não, ou a clareza em relação ao peso de opiniões individuais diante dos interesses do conjunto da sociedade. É o caso do crescimento de grupos no Facebook que divulgam opiniões pessoais ou informações não comprovadas cientificamente sobre supostos perigos na vacinação infantil (ou mesmo para adultos), o que tem estimulado cada vez mais gente a não imunizar seus filhos contra doenças como sarampo e rubéola, entre outras. Encontrar um desses grupos ou entrar em contato com seus membros, porém, não é tarefa fácil, já que, pela legislação, a prática é ilegal.
A discussão gira em torno de doenças que estavam – ou deveriam estar – erradicadas. Em março, a Organização Mundial de Saúde (OMS) emitiu alerta após um surto com mais de 500 ocorrências de sarampo em sete países (França, Alemanha, Polônia, Suíça, Ucrânia, Itália e Romênia), somando quase cinco mil casos em 12 meses somente na Europa. Enquanto a Itália aprovou, em maio, uma lei que exige a carteira de vacinação em dia para matrícula de crianças de até seis anos em escolas, os governos de Alemanha, Portugal e EUA (onde os grupos contrários a vacinas são mais numerosos) vêm tomando uma série de medidas para punir pais que não levam seus filhos aos locais definidos para a aplicação das doses.
No Brasil, que teve este ano um surto de febre amarela, com quase 600 casos e mais de 200 óbitos, o Ministério da Saúde registrou redução na taxa de cobertura de alguns imunizantes: por exemplo, em 2016, a segunda dose da vacina tríplice viral, que protege contra sarampo, caxumba e rubéola, atingiu 76,7% do público-alvo. Apesar de o país contar com reconhecidos programas públicos de vacinação, os movimentos “antivacinas” reúnem, segundo reportagem publicada em O Estado de S. Paulo em maio, mais de 13 mil pessoas, organizadas em pelo menos cinco grupos secretos no Facebook, nos quais são compartilhados textos sobre as supostas reações às vacinas – os principais relacionando-as à ocorrência de autismo, baseando-se em um artigo publicado em 1998 pelo inglês Andrew Wakefield, na conceituada revista médica The Lancet. Descobriu-se posteriormente que o médico havia falsificado dados, e ele teve sua licença cassada pelo Conselho Médico Britânico em 2010.
Os argumentos de quem defende a iniciativa publicamente, em geral, não divergem da necessidade de proteger as crianças, embora recaiam na ideia de que são os pais que devem escolher pelos filhos. O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei 8.069/90, que completa este mês 27 anos – e cuja defesa foi reafirmada pela OAB no congresso nacional sobre o tema que aconteceu no Rio de Janeiro, em junho –, e ainda outros dispositivos garantem o direito das crianças à saúde e tornam obrigatória a vacinação. Isso faz da decisão de não vacinar uma prática ilegal, e expõe uma contradição entre o direito das famílias ou individual dos pais de decidirem sobre a vida das crianças, por um lado; e a figura destas, como sujeitos de direitos, por outro. Mais de 100 anos após a Revolta da Vacina, o Estado e a sociedade brasileira voltam a se deparar com a oposição entre interesse individual e coletivo na área da saúde pública, embora em um contexto bem diferente – no qual o conhecimento e o convencimento podem ser armas mais poderosas do que a força, para, além de fazer cumprir a lei, garantir a preservação do interesse público e a efetividade dos direitos de crianças e adolescentes.
O caminho do convencimento é o que defende o epidemiologista Akira Homma, que preside o Conselho Político e Estratégico de Bio-Manguinhos, unidade produtora de imunobiológicos da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Membro do grupo técnico que assessora o Programa de Imunização da Organização Panamericana de Saúde (Opas/OMS), Homma cita a necessidade da população de que toda a família trabalhe para obter sustento como um dos fatores que pode explicar a redução na cobertura. “Diria que não é tanto falta de vontade, mas falta de oportunidade. Entre as várias coisas que podem explicar a queda na vacinação, a dificuldade do acesso é um ponto que pode ser melhorado. É preciso ampliar, atendendo normas detalhadas para as salas de vacinação”, defende. Ele argumenta que o mundo está mudando, “de forma muito acelerada”, em todas as áreas e atividades. “As mudanças vieram também na área de informática, e é no Facebook, principalmente, que esses grupos estão, muitas vezes divulgando informações falsas e alarmantes. O Ministério da Saúde tem que usar melhor os veículos de comunicação para esclarecer continuamente a população sobre a importância da vacinação. A proteção das crianças é um direito estabelecido por lei no ECA”, acrescenta.
Vacinação é obrigatória no Brasil
A institucionalização das políticas públicas de vacinação deu-se com a criação do Programa Nacional de Imunizações (PNI), instituído pela Lei 6.259/75, e existem vários dispositivos na legislação brasileira que abordam o assunto. Segundo a integrante da Comissão dos Direitos da Criança e do Adolescente (CDCA) da Seccional Luciana Lenceh, a recusa em vacinar os filhos é um ato de negligência e pode acabar sendo considerado um crime grave, dependendo das circunstâncias. “No nosso entendimento, os pais que não vacinam seus filhos são negligentes e, portanto, devem ser responsabilizados pelas consequências dos seus atos. Se a criança vier a falecer em virtude de uma das doenças cobertas pela vacinação obrigatória, efetuada gratuitamente nos postos de saúde, pode caracterizar-se a morte por negligência. Retrocesso é a palavra que devemos utilizar para quem nega a seu filho o direito à vacina”, argumenta, lembrando que o parágrafo 1o do artigo 14 do ECA determina que “é obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas autoridades sanitárias”. A advogada lista algumas sanções previstas. Pelo artigo 249 do Estatuto, o descumprimento do calendário de imunização, que é parte dos “deveres inerentes ao poder familiar ou decorrente de tutela ou guarda”, sujeita o infrator a “multa de três a 20 salários mínimos”, sendo o dobro em caso de reincidência. Lenceh cita também a Lei 6.259/75 e o Decreto 78.231/76, que tratam da organização das ações de Vigilância Epidemiológica do Programa Nacional de Imunizações e estabelecem normas relativas à notificação compulsória de doenças. No artigo 43 do Decreto 78.231, está disposto que “a inobservância das obrigações estabelecidas na Lei 6.259” configura “infração da legislação referente à saúde pública, sujeitando o infrator às penalidades previstas”.
Também membro da CDCA, Lígia Gouget concorda que a legislação é clara. “Os pais têm um poder-dever, para proteger o melhor interesse da criança e do adolescente. Esses poderes são concedidos para a defesa dos direitos, uma conjugação entre poder e dever. O ECA é muito claro, a vacinação é obrigatória, o que remete ao PNI, que é uma política de saúde pública. É um olhar voltado para a população, não para o indivíduo. A visão da autoridade sanitária é do coletivo, e se distancia da dos pais, da forma como enxergam o que é melhor para a criança ou para o adolescente”, pondera.
Gouget descortina outro campo de análise ao considerar que, sob a perspectiva acadêmica, a questão pode gerar debate, embora sem prejudicar o fato concreto de a obrigação legal ter que ser cumprida. “Esse assunto foi objeto de um estudo recente, em que foram selecionadas famílias divididas em três grupos: um que vacinava sem questionar, outro que selecionava quais vacinas daria e um terceiro que não vacinava. A conclusão foi a de que a vacinação tem mais a ver com uma ‘cultura da imunização’, responsável por erradicar doenças no Brasil. As pessoas em geral não entendem que é algo obrigatório”, explica Gouget, citando o artigo A (não) vacinação infantil entre a cultura e a lei: os significados atribuídos por casais de camadas médias de São Paulo, publicado em fevereiro de 2017 no periódico Cadernos de Saúde Pública (CSP/Fiocruz) por pesquisadores da Universidade Católica de Santos e da Universidade de São Paulo. O editorial do referido volume do CSP tem o título Autonomia individual vs. proteção coletiva: a não vacinação infantil entre camadas de maior renda/escolaridade como desafio para a saúde pública. Segundo a advogada, os movimentos contrários são compostos em boa parte por pessoas com algum grau de esclarecimento, capazes de questionar conceitos e elementos éticos relacionados a políticas públicas de saúde.
“O interessante é que o estudo confirma que os pais que não vacinam também estão pensando no melhor interesse da criança, só que do ponto de vista individual. Esse pensamento vem atrelado à busca por um modo de vida mais saudável, é outra forma de pensar a saúde. Mas hoje temos um pacto, visando ao que é melhor para a coletividade, inclusive para as crianças e adolescentes. Dentro dessa perspectiva, os pais não podem questionar, a vacinação é obrigatória, e isso implica sanções caso não ocorra”, reforça. Especializada em Ética aplicada e bioética pela própria Fiocruz, Gouget reconhece que há questionamentos importantes a serem feitos em relação ao tema, mas que devem estar inseridos apenas “no contexto acadêmico e filosófico”.
Akira Homma diz que ouvir o que as pessoas têm a dizer é importante para trabalhar melhor. “Precisamos buscar novas formas de produzir e divulgar informação, que levem a população a participar, sem impor de cima pra baixo. Existem reações adversas, porém mínimas. As vacinas fornecidas no sistema público são garantidas por duplo controle da qualidade, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde da Fiocruz. Uma iniciativa importante é introduzir isso via escola”, exemplifica.
Atualmente, escolas públicas e particulares no país podem pedir a caderneta de vacinação das crianças no ato da matrícula para alunos até o quinto ano do ensino fundamental, mas nem todas exigem a atualização das doses recebidas. Em março, os ministérios da Saúde e da Educação anunciaram a renovação da portaria conjunta do Programa Saúde na escola, que prevê ações voltadas à prevenção e promoção da saúde nas salas de aula. “É obrigatório na matrícula levar a carteira vacinal, mas não é obrigatório atualizar a carteira vacinal”, disse na ocasião o ministro da Saúde, Ricardo Barros.
No município do Rio de Janeiro, a Lei 5.612/13 determina que a obrigação de levar a caderneta na matrícula das redes pública e privada “aplica-se a pais e responsáveis por alunos em idade de vacinação, de acordo com a legislação em vigor”, e que se for constatada a ausência “de qualquer das vacinas obrigatórias e adequadas à idade do aluno”, o pai ou responsável terá 60 dias para regularizar a situação. Caso contrário, o conselho tutelar da área de abrangência da escola deverá ser formalmente comunicado, “para as devidas providências e reparação de direitos, sem quaisquer prejuízos à efetivação da matrícula”.
Na Câmara dos Deputados, tramita o Projeto de Lei 3.146/12, que dispõe sobre a apresentação do Cartão da Criança ou da Caderneta de Saúde da Criança nas escolas públicas e privadas do Sistema Nacional de Educação. Apresentado em fevereiro de 2012, o texto já foi aprovado nas comissões de Educação e Cultura e Seguridade Social e Família, e desde março de 2015 aguarda relator na Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania. A matéria está sujeita à apreciação conclusiva pelas comissões, ou seja, não precisará ir à votação em plenário. De acordo com o projeto, no caso de as vacinas estarem atrasadas os pais serão orientados pela escola, que não poderá se recusar a fazer a matrícula da criança.
Segundo Luciana Lenceh, é “possível que os pais consigam autorização para a não vacinação, assim como obtêm para a não realização de transfusão de sangue por questões religiosas”. Porém, ela recorda que, em 2013, o Ministério Público obteve, na Comarca de Jacareí (SP), uma decisão em caráter liminar que obrigou os responsáveis por duas crianças a levá-las para serem vacinadas. “A negligência com a saúde da criança é uma afronta aos ditames do artigo 227 da Constituição Federal, que estabelece ser ‘dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida’, assim como o desatendimento aos deveres inseridos no exercício do poder familiar, podendo, por conseguinte, acarretar a destituição do poder familiar. Quanto a ser decisão dos pais vacinar ou não as crianças, precisamos pontuar os direitos insculpidos na Constituição Federal, dentre eles ‘a inviolabilidade do direito à vida’, no artigo 5º, além daqueles já mencionados”, resume. Existem ainda os crimes contra a saúde pública, previstos nos artigos 267 a 269 do Código Penal.
Saúde pública x direito individual
Lenceh dá também um depoimento pessoal, criticando duramente a ideia da não vacinação. “Como mãe de uma criança de seis anos, jamais deixei de dar à minha filha as vacinas obrigatórias e outras disponíveis em clínicas particulares de vacinação, pois zelar por sua saúde e sua vida é primordial para mim. Entendo que estamos numa onda de recrudescimento que nos retorna à Idade Média em todos os aspectos: social, político, dentre outros, mas essa onda conservadora não pode agir contra a saúde de nossos filhos. O risco é imenso e pode trazer de volta mazelas já praticamente erradicadas, não há qualquer lógica na não imunização de crianças, adolescentes e adultos para doenças para as quais a ciência já desenvolveu a vacina”, defende.
Para Akira Homma, a vacinação é uma medida preventiva, porque “quando se vacina a população toda, você evita e muitas vezes consegue erradicar doenças”. O pesquisador cita exemplos como a varíola, erradicada desde os anos 1970, e a poliomielite, afirmando que “os benefícios são intangíveis, tanto do ponto de vista econômico como para a sociedade como um todo”; e por outro lado o sarampo, que foi erradicado mas voltou por falta de vacinação, segundo o epidemiologista o elemento de maior impacto na saúde pública na visão da OMS. “Hoje, temos o menor números de casos notificados de doenças imunopreveníveis na história da saúde pública brasileira. E aí a população acha que não precisa mais vacinar. Costumo dizer que o programa nacional de vacinação é vítima das conquistas, reduzimos tantas doenças que as pessoas acham desnecessário se imunizar. Pensar que deixar de vacinar um pequeno grupo não tem problema é um erro, em pouco tempo teremos uma população suscetível muito grande e um problema de saúde pública. Uma criança não vacinada, caso se contamine com alguma doença, pode passar para outras”, alerta, acrescentando que proteger uma criança não é apenas uma questão individual, mas também “para toda a sociedade”. “Existem leis que obrigam, mas algumas pessoas não obedecem. Acho que é preciso convencimento”, insiste ele.
A discussão passaria, na verdade, por quanto “o Estado pode intervir na autonomia do indivíduo, daquilo que ele considera o melhor para si”, segundo Gouget, que concorda com o fato de que a ausência de doenças pode levar a ao relaxamento da população. “Estamos em um cenário em que a saúde pública é extremamente relevante, já que os avanços de saneamento e assistência de saúde ainda são precários. Essa discussão só surge porque as doenças foram erradicadas. Mas é importante não estigmatizar esses pais, as fronteiras entre saúde pública e o direito à autonomia não são claras. A diretriz de saúde hoje é garantir uma vacinação ampla, porque esse é o entendimento de que isso é o melhor para o conjunto da população”, conclui.
No cenário internacional, o problema é semelhante. Após o surto de sarampo na Europa no início do ano, o Conselho de Ministros da Itália decretou, em maio, que crianças de até seis anos que não tenham todas as vacinas ficarão impedidas de ser matriculadas nas escolas. O governo alemão, por sua vez, quer que unidades de pré-escola informem às autoridades quando houver crianças não imunizadas, ou cujos pais não conseguirem provar a vacinação em dia – existe multa para os responsáveis, mas as autoridades são incapazes de identificar as pessoas. Em 2017, o país europeu já registrou 410 casos de sarampo, número maior do que a soma do ano passado.
Revolta da Vacina
No início do Século 20, milhares de pessoas foram internadas e muitas morreram em razão de diversas doenças imunopreveníveis no Rio de Janeiro, então capital da República. Mesmo assim, muitos rejeitavam a vacina, por acreditar que a obrigatoriedade feria o direito individual ou por medo – segundo informações do site da Fiocruz, como as doses eram feitas de um “líquido de pústulas de vacas doentes”, corria entre a população o boato de que quem se vacinava ficava com feições bovinas.
Para erradicar doenças como a varíola, a febre amarela e a peste bubônica, o sanitarista Oswaldo Cruz, com apoio do então presidente Rodrigues Alves, conseguiu aprovar a Lei da Vacina Obrigatória, que permitia que brigadas sanitárias, acompanhadas por policiais, entrassem nas casas para aplicar a vacina à força. A reação popular e de grupos de oposição ao governo ficou conhecida como Revolta da Vacina.
Akira Homma é cuidadoso na comparação com o momento atual. “Era outro contexto. Morriam centenas de pessoas por ano de febre amarela. Com medidas draconianas, Oswaldo Cruz acabou com o Aedes aegypti e com a epidemia. Na época não atracavam navios no porto do Rio de Janeiro por causa da febre amarela, da peste bubônica e da varíola”, conta ele, reiterando que hoje é preciso melhorar a comunicação para mostrar a importância da imunização. Poucos anos após a Revolta da Vacina, houve queda significativa dos casos e mortes, e a cultura da vacinação começou a ganhar adeptos entre as classes populares.