Pacientes especiais

Última Atualização: 02/08/2023

As vacinas estão entre os produtos farmacêuticos mais seguro, mas ainda assim podem acontecer os chamados “eventos supostamente atribuíveis à vacinação ou imunização” (ESAVI)”. O termo se refere a qualquer ocorrência médica indesejável que ocorra depois da vacinação, mesmo que não tenha sido causada pela vacina. Às vezes, a relação é apenas coincidência temporal. A maioria dos ESAVIS é leve ou moderado. Os graves, extremamente raros, são situações que:

• requerem intervenção médica prolongada ou hospitalar;
• resultam em incapacidade persistente e/ou significativa;
• resultam em uma anomalia congênita;
• resultam em morte.

De modo geral, em pessoas sem histórico de hipersensibilidade ou de doença que cause imunocomprometimento não há como prever se haverá reação a uma vacina e se o episódio será leve ou grave. Para minimizar o risco, é importante seguir as diretrizes de boas práticas em vacinação e identificar, antes da aplicação, se existe ou não contraindicação ou precauções para alguma vacina. Pessoas com história de ESAVI grave em vacinação anterior e/ou com condições especiais demandam mais atenção.

Observação: a Reação de Arthus — ESAVI local que pode acontecer com qualquer pessoa após a aplicação de diversas vacinas — é frequentemente confundida com quadros infecciosos (celulite ou abscesso) e tratada desnecessariamente com antibióticos. Todo profissional da saúde que trabalha com imunizações deve saber identificar que a relação temporal precoce entre os sinais/sintomas e a vacinação direciona o diagnóstico para Reação de Arthus e fornecer a orientação adequada.

Uso da mesma vacina após ESAVI

Muitos ESAVIs graves são situações pontuais que não se repetem com doses subsequentes da vacina. Dessa maneira, é possível continuar o esquema com a mesma vacina, desde que sob orientação e, eventualmente, supervisão médica rigorosa. A exceção se dá quando há histórico confirmado de anafilaxia à vacina ou a um de seus componentes — neste caso, a contraindicação é absoluta.

Cabe ao profissional da saúde, diante de um ESAVI, notificar o serviço de vigilância local e o fabricante da vacina, além de acompanhar, avaliar e investigar o caso. Com essas informações em mãos é possível definir se há segurança para a revacinação ou continuidade do esquema vacinal com determinadas vacinas. Veja as orientações do Ministério da Saúde sobre a notificação e condutas diante de ESAVI em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf.

Anafilaxia (alergia grave)

Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade muito rara. No geral, a chance de ocorrer após uma única dose da vacina é de cerca de um caso por milhão, embora o risco varie de acordo com o tipo de vacina. Entre os componentes da vacina mais frequentemente implicados nesse tipo de reação alérgica estão alguns antibióticos, gelatina e proteínas do ovo.

Pessoas alérgicas ao látex (borracha) estão em risco de ESAVI caso haja traços da substância no equipamento que contém a vacina, como tampas de frascos e êmbolos de seringa. Assim, antes da vacinação, o profissional da saúde deve consultar as bulas e outros meios de informação sobre os produtos.

Avaliação de pessoas com histórico de alergias

Todo serviço de vacinação deve investigar se há história de alergias e reações anteriores antes de administrar qualquer dose de vacina. Dependendo da alergia, pode ou não haver contraindicação para a vacinação.

Reações alérgicas a algum antibiótico (neomicina, por exemplo) restritas a manifestações de pele (como erupções cutâneas) não são consideradas fatores de risco para uma reação alérgica grave (anafilaxia) a vacinas que contenham esse antibiótico.

Pessoas com alergia a proteína do ovo de galinha (ovalbumina) podem receber as vacinas influenza (gripe), tríplice viral e tetraviral, que contêm quantidade desprezível da substância. No caso da vacina febre amarela, por outro lado, aqueles que apresentam histórico de anafilaxia ao ovo devem ser submetidos a um protocolo especial, pois a quantidade de ovalbumina na fórmula é maior. Para tanto, devem buscar aconselhamento especializado nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

Última Atualização: 02/08/2023

Pessoas com câncer, transplantados ou com algumas doenças crônicas podem precisar de medicamentos que comprometem em diferentes graus o funcionamento do sistema imune, seja de forma temporária ou permanente.

O ideal é que essas pessoas e seus contatos domiciliares sejam avaliados e vacinados entre duas e quatro semanas antes do início do tratamento. Isso porque, além do maior risco para infecções durante a imunodepressão causada pelo tratamento, as vacinas vivas atenuadas são contraindicadas nessa situação.

O grau de imunodepressão, bem como sua persistência, varia com a droga, a dose e a duração do tratamento. Portanto, cada caso deve ser examinado individualmente pelo(a) médico(a). Conheça os principais tipos de medicamentos imunossupressores:

• Corticosteroides (corticoides): são considerados imunossupressores em dose ≥2 mg/kg/dia de prednisona ou seu equivalente para crianças, ou ≥20 mg/dia por 14 dias ou mais para crianças e adultos.
  • Importante: o uso de corticoide tópico (colírio, creme ou pomada), inalatório ou intra-articular não é considerado imunossupressor.
• Drogas imunodepressoras biológicas como infliximabe (anti-TNF alfa) e outros anti-TNF; rituximabe (anticélulas B), abatacept (reduzem ativação de células T); tocilizumabe (anti IL-6), eculizumabe (reduzem ativação do sistema complemento que integra a resposta imune): qualquer dose é considerada imunodepressora.
• Drogas imunodepressoras não biológicas como metotrexato, ciclosporina, tacrolimus, micofenolato de mofetila, azatioprina, ciclofosfamida, leflunomida, 6-mercaptopurina: a imunodepressão depende da dose.

As vacinas inativadas podem ser aplicadas sem risco durante o tratamento com essas drogas, com a ressalva de que talvez seja preciso repeti-las após a interrupção do tratamento e restabelecimento das funções do sistema imune, para assegurar a resposta adequada. Já as vacinas vivas atenuadas não devem ser administradas durante o tratamento. A administração deve ocorrer após a terapia imunossupressora ser cessada e o sistema imunológico do paciente ter se restabelecido. Os intervalos mínimos a serem respeitados dependem da medicação, como demonstrado no quadro a seguir:

Intervalo para administração de vacinas vivas atenuadas, de acordo com produto
Uso de drogas que podem causar imunocomprometimento e intervalo entre descontinuidade do tratamento e aplicação de vacinas atenuadas
Drogas	Dose imunossupressora	Intervalo para vacinação
Corticoides (Predisona ou equivalente)	≥ 2 mg/kg/dia ou ≥ 20 mg/dia por mais de duas semanas	Um mês
Metotrexato	≥ 0,4 mg/kg/semana; ≥ 20 mg/dia	Um a três meses
Leflunomida	0,25 - 0,5 mg/kg/dia; ≥ 20 mg/dia	Quando níveis séricos estiverem abaixo de 0,02 mg/L
Sulfasalazina e hidroxicloroquina	-	Nenhum
Micofenolato de mofetila	3 g/dia	Três meses
Azatioprina	1 - 3 mg/kg/dia	Três meses
Ciclofosfamida	0,5 - 2,0 mg/kg/dia	Três meses
Ciclosporina	≥ 2,5 mg/kg/dia	Três meses
Tacrolimus	0,1 a 0,2 mg/kg/dia	Três meses
6-mercaptopurina	1,5 mg/kg/dia	Três meses
Biológicos: antitocinas e inibidores da coestimulação do linfócito T		Três meses, mínimo de cinco meias-vidas, ou o que for menor
Biológicos depletores de linfócitos B		Seis meses
Sintéticos alvo-específicos: inibidores da JAK (Tofacitinibe)		Duas semanas
Observações: 1. Vacinar preferencialmente antes da imunossupressão. Vacinas inativadas devem ser administradas pelo menos 14 dias antes do início da terapia imunossupressora e as vivas atenuadas idealmente quatro semanas antes. Na impossibilidade de aguardar, manter intervalo mínimo de duas semanas. 2. Bebês de mulheres que utilizaram biológicos durante a gestação: vacinas vivas atenuadas podem ser aplicadas após 6 a 8 meses de idade.

Adaptado do Calendário SBIm Pacientes Especiais.

Última Atualização: 14/11/2024

Como as imunoglobulinas e outros produtos derivados do sangue contêm, em maior ou menor quantidade, uma mistura de vários anticorpos, a utilização pode interferir na resposta imune às vacinas atenuadas. Desta forma, recomenda-se intervalos mínimos entre a aplicação de produtos contendo imunoglobulinas e vacinas vivas atenuadas. Confira no quadro:

Intervalo para administração de vacinas vivas atenuadas, de acordo com produto
Imunoglobulinas humanas específicas administradas por via IM
Imunobiológicos	Dose	Intervalo (meses)
Imunoglobulina humana antitetânica	250 UI (10 mg de IgG/kg)	Três
Imunoglobulina humana anti-hepatite-B	0,06 ml/kg (10 mg de IgG/kg)	Três
Imunoglobulina humana antirrábica	20 UI/kg (22 mg de IgG/kg)	Quatro
Imunoglobulina humana antivaricela-zóster	125 UI/10 kg - máximo 625 U	Cinco

Sangue e hemoderivados
Produtos	Dose	Intervalo (meses)
Hemácias lavadas	10 ml/kg (quase sem IgG)	Zero
Concentrados de hemácias	10 ml/kg (20-60 mg de IgG/kg)	Cinco
Sangue total	10 ml/kg (80-100 mg de IgG/kg)	Seis
Plasma ou plaquetas	10 ml/kg (160 mg de IgG/kg)	Sete
Imunoglobulina intravenosa (reposição)	300 a 400 de IgG/kg	Oito
Imunoglobulina intravenosa (terapêutica*)	1.000 de IgG/kg	Dez
Imunoglobulina intravenosa (terapêutica*)	1.600 a 2.000 de IgG/kg	11
Imunoglobulina intramuscular (profilática**)	0,5 ml/kg	Seis
Fonte: * Modificado de American Academy of Pediatrics, 2018 ** Modificado de Gastañaduy et al., 2018

Última Atualização: 30/01/2023

Ferimentos (risco de tétano), acidentes que envolvam sangue potencialmente contaminado (hepatite B) e outras situações podem exigir a proteção rápida da pessoa imunodeprimida que não pôde se vacinar ou cujo grau de proteção conferido por vacinação anterior seja incerto. Nesses casos, a opção é a administração de anticorpos prontos (imunoglobulinas), método chamado de “imunização passiva artificial”, que agem mais rápido do que as vacinas.

A imunização passiva artificial pode ser heteróloga (soros), feita a partir da transfusão de anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados (em geral, cavalos); ou homóloga, a partir de anticorpos obtidos do plasma de seres humanos (imunoglobulinas).

O segundo método é o mais seguro. Enquanto reações de hipersensibilidade (alergias) às imunoglobulinas humanas são pouco frequentes, cerca de uma a cada 40 mil pessoas que recebem soro apresenta reações importantes, entre elas a anafilaxia e a doença do soro.

As imunoglobulinas humanas podem ser divididas em dois tipos:

• Padrão (standard) — Incluem anticorpos contra mais de uma doença. Como a concentração de anticorpos específicos é menor, é usada, na prática, em poucas situações — entre elas, a prevenção do sarampo e da hepatite A.
• Específicas — Compostas por maiores concentrações de anticorpos especificamente direcionados contra um microrganismo ou toxina. São exemplos de imunoglobulinas humanas específicas: tétano, hepatite B, raiva e varicela (catapora).

Todas estas imunoglobulinas são constituídas basicamente por IgG. A duração da proteção é variável, mas a média é de 21 a 28 dias.

A imunização ativa (vacinação) e a passiva (imunoglobulina) podem ser indicadas de forma simultânea para algumas situações de alto risco: recém-nascidos de mães com hepatite B, possibilidade de infecção por raiva ou acidente de indivíduos não vacinados com material potencialmente contaminado pela bactéria que causa o tétano.

É importante destacar que a imunização passiva pode prejudicar a eficácia de vacinas vivas atenuadas, às vezes durante muitos meses. Por isso, após o procedimento, é necessário respeitar intervalos mínimos para a aplicação deste tipo de vacina. Saiba mais aqui.

Última Atualização: 30/01/2023

A depender da doença de base, do estado imunológico e das suscetibilidades específicas associadas às diferentes categorias de situação especial, podem ser adotadas doses dobradas, esquemas com maior número de doses, doses de reforço e indicação de vacinas fora do calendário de rotina para a faixa etária. Estas recomendações são detalhadas nos artigos sobre cada condição clínica.

Última Atualização: 21/02/2024

As vacinas podem ser atenuadas ou inativadas, desenvolvidas por meio de diversas tecnologias.

Vacinas atenuadas

As vacinas vivas atenuadas são elaboradas a partir de microrganismos selvagens selecionados e enfraquecidos por passagens em meios de cultura especiais. São elas as vacinas BCG, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), febre amarela, poliomielite oral (VOP), rotavírus, varicela (catapora), herpes-zóster atenuada e dengue.

Elas simulam uma infecção natural, sem causar doença, em geral têm grande capacidade protetora, conferem imunidade em longo prazo e demandam menos doses. Isso porque a replicação do vírus vacinal atenuado no organismo ativa potentes respostas imunes.

Pessoas com imunodepressão grave, contudo, não podem receber essas vacinas, pois existe o risco do vírus ou da bactéria vacinal, embora enfraquecido, desencadear a doença que deveria ser prevenida.

Vacinas inativadas

Sem agentes infecciosos vivos, são obtidas de diversos modos: inativação por meios físicos ou químicos que eliminam a infectividade (capacidade infecciosa), mas mantêm a capacidade de desencadear resposta imune; modificação das toxinas produzidas pelo agente infeccioso; isolamento de componentes dos microrganismos responsáveis pela infecção e pelo desencadeamento da resposta imune; alteração do agente infeccioso por engenharia genética; ou a partir de subunidades ou fragmentos dos vírus ou bactérias.

Algumas recomendações

• Pacientes que entrarão em tratamento que leva a imunodepressão devem, idealmente, receber as vacinas vivas atenuadas após seu diagnóstico e antes do início da terapia. Isso possibilita maior segurança e melhor resposta vacinal.
• Vacinas inativadas podem ser administradas durante tratamentos imunodepressores, masa proteção poderá ser menor do que a desejada.
• Vacinas inativadas podem ser recomendadas no pré e pós-transplante de órgãos sólidos (pulmão, rim, fígado e coração). No entanto, após o transplante, deve ser respeitado um intervalo mínimo para que a resposta vacinal seja mais efetiva.
• Pessoas submetidas a transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) devem aguardar no mínimo três meses para iniciar a aplicação de vacinas inativadas e dois anos para as vacinas vivas atenuadas, após a função do sistema imunológico ser restabelecida. Para a tríplice viral, exceção, pode ser considerado intervalo de um ano. Quando ocorre a rejeição do órgão transplantado (doença do enxerto contra o hospedeiro/DECH), as vacinas vivas atenuadas permanecem contraindicadas.

É segura a aplicação simultânea de mais de uma vacina em locais anatômicos diferentes, situação comum diante da eventual necessidade de um maior número de vacinas no menor período possível.

Última Atualização: 30/01/2023

A vacinação de conviventes minimiza o risco de transmissão de doenças infecciosas, em especial nas situações em que a imunodepressão contraindica ou reduz a eficácia de algumas vacinas.

Entre os conviventes estão pessoas que vivem no mesmo domicílio, cuidadores, profissionais da educação e da saúde. Todos devem manter o calendário vacinal atualizado, de acordo com as recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI) e, se possível, da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). Os conviventes, inclusive, podem receber nos Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) algumas vacinas que não constam no calendário público de vacinação de rotina para sua faixa etária.

Vale lembrar ainda a importância da vacinação do doador de órgão e de células tronco-hematopoiéticas, que evitará a transmissão para o receptor de doença prevenível por vacina. Doadores também devem estar em dia com seus calendários de vacinação.

Última Atualização: 30/01/2023

A análise do estado clínico dos pacientes com condições especiais é fundamental para a indicação de vacinas. As informações obtidas norteiam tanto a recomendação de quais são especialmente recomendadas como as precauções necessárias e eventuais contraindicações, definitivas ou temporárias.

A triagem cuidadosa evita oportunidades perdidas com falsas contraindicações, proporciona a máxima proteção possível e permite determinar os esquemas vacinais mais adequados para cada situação.

A principal chave para definir as indicações é entender o grau do comprometimento imunológico e o quanto isso interfere na suscetibilidade a doenças específicas e na resposta vacinal. O profissional da saúde deve determinar as vacinas essenciais e o melhor momento para utilizá-las.

Quanto ao grau de imunodepressão, pode ser classificado como leve, moderado ou grave, a depender da capacidade de resposta diante de agentes infecciosos ou vacinas. É necessário, ainda, considerar algumas variáveis: doença de base e alterações que causa no funcionamento do organismo, medicação utilizada (dose, tempo e mecanismo de ação) e se o imunocomprometimento é temporário ou permanente. A partir desses dados, é possível estabelecer o planejamento para a imunização, quais as vacinas e/ou imunoglobulinas apropriadas e qual o melhor momento para serem aplicadas.

Contraindicações

O (a) médico(a) precisa avaliar cada caso. Dependendo da enfermidade de base, do status imunológico no momento da vacinação e do risco de adoecimento, a aplicação pode ser autorizada ou adiada, a fim de organizar o calendário da maneira mais rápida e confortável para o paciente.

As contraindicações formais são as mesmas da população em geral: anafilaxia a um dos componentes da vacina ou após dose anterior. Outras contraindicações dependerão das variáveis já expostas.

Precauções

• Pode ser necessário adiar a vacinação diante de doença febril moderada a grave. A medida evita que uma eventual piora do quadro seja confundida com um evento supostamente atribuível à vacinação ou imunização.
• Pessoas com distúrbios de coagulação ou em uso de anticoagulantes demandam cuidados adicionais na técnica de aplicação das vacinas intramusculares, para evitar sangramentos e hematomas. De acordo com a doença de base e a gravidade, pode ser indicada a via subcutânea ou a administração de fator de coagulação ou concentrado de plaquetas antes da aplicação.
• Reações alérgicas tardias, que ocorrem após 48 a 96 horas da vacinação, em geral não representam risco de vida e não contraindicam o uso das vacinas.
• Vacinas que contêm mercúrio (timerosal) raramente provocam reações de hipersensibilidade. Quando ocorrem, costumam ser locais e tardias. A vacinação não é contraindicada nessas situações, a menos que tenha ocorrido uma reação anafilática.
• Eventos supostamente atribuíveis à vacinação ou imunização considerados graves após a administração de doses anteriores devem ser avaliados pelo(a) médico(a), caso a caso, antes da indicação de doses subsequentes.
• A necessidade de doses de reforço ou de revacinação após período de imunodepressão medicamentosa precisa ser analisada de forma individualizada.
• Histórico de doença que causa imunocomprometimento, uso de drogas imunodepressoras, imunoglobulinas e transfusões demandam maior atenção quanto ao melhor momento para se aplicar vacinas:
  • Vacinação de pessoas que receberam recentemente imunoglobulinas ou outros derivados do sangue;
  • Vacinação de pessoas em tratamento imunodepressor – intervalo entre descontinuidade do tratamento e aplicação de vacinas;
  • Pessoas com história de evento adverso grave após vacinação.

Última Atualização: 30/01/2023

O objetivo da vacinação é apresentar ao organismo antígenos de vírus e bactérias incapazes de causar doença (mortas, enfraquecidas ou fragmentadas) para estimular o sistema imunológico a produzir células de defesas e anticorpos específicos contra eles, o que reduz o risco de infecções. Esse processo é chamado de “resposta imune”. O grau de proteção obtido representa a eficácia da vacina.

Alguns fatores, no entanto, podem interferir nesse processo de construção da imunidade: o tipo de antígeno utilizado, falhas na conservação das vacinas, desrespeito aos intervalos mínimos entre doses de mesma vacina ou de vacinas diferentes, além de idade, características genéticas, estado imunológico do vacinado e outros.

Há várias condições de saúde que aumentam a vulnerabilidade a doenças infecciosas e diminuem a eficácia ou o tempo de proteção conferido pela vacina. Alguns exemplos são: asplenia (falta ou perda da função do baço), câncer, transplantes, doenças inflamatórias crônicas, infecção por HIV, uso de medicamentos imunossupressores, entre outros.

Ainda assim, essas pessoas sempre se beneficiarão da vacinação – mesmo que seja preciso lançar mão de esquemas específicos ou observar precauções e contraindicações em alguns casos.