Pacientes pediátricos com doenças reumáticas e em uso de medicamentos que promovem imunossupressão leve apresentam resposta humoral e celular à vacina contra varicela semelhante à de indivíduos saudáveis. Este achado, publicado em maio no períodico Vaccine[1] , mostra que há uma janela de oportunidade para ministrar essa vacina de vírus vivo atenuado em indivíduos com doença autoimune quando o nível de imunossupressão é leve.
A Dra. Gecilmara Salviato Pileggi, reumatologista pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) e uma das autoras da pesquisa explica que o esquema com duas doses é o que apresenta melhor resposta nessa população.
Quando se fala em indivíduos com doenças crônicas, o ideal é atualizar o calendário vacinal antes de iniciar a terapia de imunossupressão, visto que essa prática garante resposta e segurança. No entanto, na prática clínica, frequentemente pacientes não vacinados chegam ao consultório já em uso de imunossupressores.
"Buscamos saber com que tipo de medicação ainda garantimos resposta à vacina com segurança; isso porque são vários os níveis de imunossupressão proporcionados por essas medicações. Começamos o estudo vacinando pacientes com nível de imunossupressão mais leve", disse ao Medscape a Dra. Gecilmara, que também é membro da Comissão de Doenças endêmicas e infecciosas Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e colaboradora da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm).
Ao todo, a Dra. Gecilmara e colaboradores do University Medical Center Utrech (Holanda) avaliaram 49 pacientes, sendo 39 com artrite idiopática juvenil, cinco portadores de dermatomiosite juvenil e cinco acometidos por esclerodermia juvenil. Todos os pacientes usavam metotrexato, terapia que promove imunossupressão leve. Mas alguns participantes faziam uso também de outras medicações: 16 usavam corticosteroides e três usavam agentes biológicos. O estudo incluiu ainda 18 controles: indivíduos saudáveis com idade até 18 anos tal como os pacientes estudados.
Ao analisar amostras coletadas imediatamente antes da administração da vacina contra varicela com vírus vivo atenuado, entre quatro a seis semanas e um ano depois, os autores identificaram que a resposta de anticorpos à imunização foi similar entre os pacientes e os controles e o uso de agentes imunossupressivos não afetou a resposta. Além disso, a segunda dose da vacina aumentou as concentrações de anticorpos específicos. As células-T específicas contra o vírus varicela-zoster (VVZ) também aumentaram.
O comprometimento do sistema imune causado por doença autoimune e por medicações imunossupressoras aumenta o risco da infecção por VVZ evoluir para um quadro grave, que pode levar a complicações pulmonares, neurológicas e mesmo ao óbito. Outro problema, diz a Dra. Gecilmara, é que um indivíduo que adquire varicela, também chamada de catapora, pode, no futuro, apresentar vários episódios de herpes zoster, quadro que causa dor neuropática e que, algumas vezes, pode resultar em sequelas irreversíveis.
Dessa forma, a vacinação contra a varicela torna-se uma ferramenta importante para essa população. No entanto, a imunossupressão aumenta o risco de os pacientes não responderem bem à vacina, havendo maior chance dela não ser efetiva. As imunizações que contam com vírus atenuados trazem uma preocupação extra, pois podem não ser seguras nesta população[2].
Pacientes com imunossupressão maior devem suspender a medicação para fazer a vacina
Quanto à eficácia, foram encontrados resultados positivos na amostra descrita no artigo da Vaccine, porém os participantes em uso de agentes biológicos tiveram resposta menor à vacina e isso se manteve mesmo depois da segunda dose. Para a Dra. Gecilmara, esse achado indica que, em sujeitos que apresentam um nível maior de imunossupressão, o ideal seria suspender essa medicação para fazer a vacina contra VVZ. Os pacientes com dermatomiosite juvenil também apresentaram resposta reduzida após a primeira dose da vacina, porém responderam adequadamente com a segunda administração.
"Diante desse resultado, acredito que para errarmos menos – e isso vale para outras doenças que tenham imunossupressão – o melhor é que sejam feitas duas doses para termos mais certeza de conseguir proteção adequada. Esse procedimento é indicado para os pacientes com imunossupressão leve. Para os que têm imunossupressão maior, o ideal seria interromper as medicações, esperar uma janela e fazer a vacina", diz a pesquisadora.
Atualmente, no sistema público de saúde está disponível uma única dose da vacina, na apresentação SCR-V (contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela), que deve ser aplicada em crianças imunocompetentes com 15 meses, que já tenham tomado a primeira dose de tríplice viral. Mas, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a SBIm recomendam duas doses, sendo a primeira aos 12 meses e a seguinte entre 15 e 24 meses de idade.
Em pacientes mais velhos, que ainda não foram imunizados, recomenda-se também duas doses com intervalo de um a dois meses[2].
Vacinação melhorou quadro reumático
Quanto à segurança, três pacientes do grupo com doença reumática e um do grupo controle apresentaram febre e erupção vesicular leve após a vacinação. Como eles tiveram entre 10 e 20 lesões, ou seja, menos de 50, não é possível afirmar que desenvolveram catapora. Os quadros foram autolimitados e não necessitaram da administração de antiviral.
A médica explica que os resultados estão dentro do esperado, pois, na população geral, há também um percentual de indivíduos que desenvolve reações como essas, visto que a taxa de eventos adversos pode variar de 5 a 35%[2].
"É interessante, porque no nosso estudo os pacientes que tiveram essa reação apresentaram uma resposta ótima, ficaram bem protegidos. O sistema imune deles respondeu bem, controlou a infecção", conta, lembrando que outros estudos com vacinas de vírus vivo atenuado em pacientes imunocomprometidos também encontraram taxas de ativação similares entre os pacientes e os controles[3,4].
Outra preocupação que os pesquisadores tinham era com a possibilidade de a vacina alterar o sistema imune dos pacientes, agravando a doença reumática ou causando uma ativação dela, o que não aconteceu. No grupo com artrite idiopática juvenil em 16 pacientes a doença permaneceu estável, em 20 houve redução dos sintomas e em três ocorreu um ligeiro aumento (medido pelo Juvenile Arthritis Disease Activity Score – JADAS).
Nos outros dois tipos de doença analisados os quadros também permaneceram estáveis ou diminuíram após a vacinação (aferidos por Physician's Global Assessment, PGA e Parents' Visual Analog Scale, VAS).
Atualmente, a equipe da Dra. Gecilmara está em busca de novas parcerias com outros centros de saúde, visando dar continuidade à investigação. A ideia é seguir estudando crianças com doenças reumáticas em uso de medicamentos imunossupressores, mas trabalhar com pacientes submetidos a diferentes graus de imunossupressão. Além disso, o grupo pretende continuar acompanhando a amostra da pesquisa inicial por mais tempo, a fim de avaliar o estado desses sujeitos em longo prazo (cinco e 10 anos).
"Esse seguimento permitirá identificar se há ou não necessidade de propor uma dose de reforço da vacina mais tardiamente", diz.
Há ainda a expectativa de iniciar investigações com adultos, e com a vacina contra o herpes zoster, que apresenta a mesma formulação da vacina contra a varicela, mas com maior potência.
"Essa imunização seria para o paciente adulto que já teve catapora na infância e que, na vida adulta, desenvolveu doença reumática e faz então uso de medicação imunossupressora. Pretendemos estudar quais seriam as janelas de oportunidade para fazer essa vacinação nos pacientes adultos", esclarece.
A pesquisa em questão foi financiada pela European Agency for Health and Consumers (EAHC). Os autores declaram no artigo que não receberam apoio de outras fontes comerciais.